编号：_________________________________
医疗机构名称：_________________________
法定代表人：___________________________
医疗机构地址：_________________________
邮政编码：_____________________________
机构代码：_____________________________
鉴定申请：_____________________________
代理人姓名：___________________________
与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
年龄：_________________________通讯地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________
医疗机构：_________________________(公章)
代理人签名：_______________________
日期：________年________月________日
(注明：此表由医疗机构填写)