甲方：______________(姓名或者名称、住址)
乙方：______________(姓名或者名称、住址)
甲乙双方就______(写明仲裁的事由)达成仲裁协议如下：
如果双方在履行______合同过程中发生纠纷，双方自愿将此纠纷提交______仲裁委员会仲裁，其仲裁裁决对双方有约束力。
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，______仲裁委员会一份。
本协议自双方签字之日起生效。
甲方：______________(签字、盖章)
乙方：______________(签字、盖章)
________年________月________日