______________(街道或办事处)：
我是______________省______________县(市、区)居民，现年______________岁，身份证号码：______________，现住______________(具体地址)，目前家庭人口______________人，其中有______________位老人(老人姓名______________、性别______________、年龄______________)需要赡养。全家无固定收入，仅靠______________艰难维持生计。由于家庭十分困难，需要得到的帮扶。
签名：______________
______________年______________月______________日
附件：户口本复印件